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麻醉药品、精神药品临床应用指导原则
来源:十堰市人民医院 日期:2014/12/15 9:51:00 人气:

 麻醉药品、精神药品临床应用指导原则

李林均  十堰市人民医院肿瘤中心III病区

主要内容
第一篇
    我国麻醉药品临床应用指导原则
第二篇
    我国精神药品临床应用指导原则

指导原则
    卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知(卫医发【2007】38号)
    卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知(卫医发【2007】39号)

第一篇
    我国麻醉药品临床应用指导原则


内容
本指导原则包括:
    治疗急性疼痛
    治疗慢性疼痛
    治疗癌性疼痛时应遵循的原则


指导原则的核心
    疼痛治疗的基本原则
    WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则
    镇痛治疗中医师的权力和责任
    疼痛治疗的基本原则
    明确治疗目的
    疼痛的诊断与评估
    制定治疗计划和目标
    采取有效的综合治疗


药物治疗的基本原则
(一)明确治疗目的
    缓解疼痛
    改善功能
    提高生活质量
     包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善
(二)疼痛的诊断与评估
    1.掌握正确的诊断与评估方法:
    (1)疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响
    (2)既往接受的诊断、检查和评估的方法,其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史
    (3)药物、精神疾病和物质滥用史,合并疾患或其他情况
    (4)有目的进行体格检查
    (5)疼痛性质和程度的评估
     2.定期再评价:
    (1)再评价的时间:
     根据诊断、疼痛程度、治疗计划等确定
     对慢性疼痛患者至少评估1次/月
    内容包括治疗效果、安全性及患者的依从性
    (2)凡接受强阿片类药物治疗者,还应观察患者有无异常行为,如多处方、囤积药物等,以防药物不良应用和非法流失

(三)制定治疗计划和目标
    原则
           有效消除疼痛
           减少不良反应
           降低心理负担
           提高生活质量
    关键
         遵循用药和治疗原则
         控制疼痛的标准是:
         数字评估法的疼痛
         强度<3或=0
         突发性疼痛次数小于3次(24小时)


(四)制定治疗计划和目标
    计划制定综合考虑
           疼痛强度
           疼痛类型
           基础健康状况
           合并疾病
           患者期望
    不良反应
          采取预防为主
          药物合理配伍
          重视对患者心理、精神问题的识别和处理


(五)采取有效的综合治疗
     药物治疗
           主要镇痛药物:非甾体抗炎药和阿片类镇痛药
           辅助药物:抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物、作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物
    非药物疗法
           可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用
    方法:外科疗法、神经阻滞、神经毁损、神经刺激疗法


(六)药物治疗的基本原则
    (1)选择适当的药物和用量
    (2)选择给药途径
    (3)制定适当的给药时间
    (4)调整药物剂量
    (5)镇痛药物的不良反应及处理
    (6)辅助用药

1.选择适当的药物和剂量
    首选无创途径给药
    按阶梯给药
    按时给药
    个体化给药:缓解疼痛的剂量=正确剂量
    注意具体细节:减少不良反应、提高治疗效果


    轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类药物,以阿司匹林为代表
    中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类药物
    重度疼痛:选强阿片类药物,同时合用非甾体类抗炎药,两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量

2.选择给药途径
    应以无创给药为首选途径
    有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌症的可选择舌下含化或经直肠给药
    对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者,可经肌肉或静脉给药
    全身镇痛产生难以控制的不良反应时,可选择椎管内给药或复合局部阻滞疗法

3.制定适当的给药时间
    慢性持续疼痛:应依药物不同的药代动力学特点制定合适的给药间期
    定时给药:提高镇痛效果,减少不良反应
    盐酸或硫酸控释片:口服后的镇痛作用可以在用药后1小时出现,2-3小时达高峰,持续作用12小时
    静脉用吗啡:5分钟内起效,持续1-2小时
    芬太尼贴剂:镇痛作用在6-12小时起效,持续72小时,1次/3天

4.调整药物剂量
    疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程
    反复发作:如患者突发性疼痛反复发作,需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量,上调25-50% (≤ 100%),以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。
    疼痛减轻:对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者,可逐渐下调药物剂量,下调25-50%。原则:保证止痛效果,避免节段反应。
    不良反应:当出现不良反应而需调整药物剂量时,应首先停药1-2次,再下调50-70% ,然后再加用其他种类的镇痛药,逐渐停用有反应的药物

5.镇痛药物的不良反应及处理
    便秘:麻仁丸等中药软化和促进排便
    恶心呕吐:镇吐药或氟哌啶醇类镇静镇吐药
    呼吸抑制:生命支持,同时使用阿片受体拮抗药

6.辅助用药
    加强镇痛效果,减少镇痛药剂量,减轻不良反应
    非甾体类消炎药:对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用
    糖皮质激素:对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用。
    三环类抗抑郁药:治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想药物

第二篇
    我国精神药品临床应用指导原则


国内常用的一类精神药物
    哌醋甲酯
    氯胺酮
    丁丙诺啡
    马吲哚
    司可巴比妥
    三唑仑
    麻黄素

国内常用的二类精神药品
    苯巴比妥
    异戊巴比妥
    羟丁酸
    唑吡坦
    匹莫林
    丙氨酯
    氯氮卓
    咖啡因
    安钠咖
    麦角胺咖啡因
    布托啡诺
    纳布啡
    地佐辛
    喷他佐辛
    扎来普隆
    去甲伪麻黄碱

国内常用的二类精神药品
    地西泮
    硝西泮
    氯硝西泮
    氟西泮
    劳拉西泮
    艾司唑仑
    阿普唑仑
    咪达唑仑


一、精神药品概述
    对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物
    镇静催眠药:抑制中枢神经系统镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状,安定情绪
    中枢兴奋药:选择性兴奋中枢神经系统、提高其机能活动,该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和紊乱时使用     

二、镇静催眠药物的分类
    苯二氮类:
地西泮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮、三唑仑
    巴比妥类:苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥
    其它类:水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆

    1.苯二氮类药理作用
    抗焦虑作用,小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状
    镇静、催眠作用,使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用
    抗癫痫作用,如地西泮可用于治疗癫痫持续状态
    肌肉松弛作用,可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状
    2.苯巴比妥类药物
    在催眠剂量时,可诱导近似生理的睡眠,在伴心血管和呼吸功能抑制的同时,出现轻度血压下降和呼吸减慢,剂量增加时,则开始对全脑神经元选择性抑制
    3.其它类药物
    一般用于入睡困难的患者,如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物,系安全和有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸,故仅限于作睡眠诱导剂

三、镇静催眠药应用注意事项
    本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化,形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。
    肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降,药物半衰期延长,因此,对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量
    长期服用镇静催眠药,微粒体酶活性升高,药物代谢速度加快,容易产生耐药性
    在用药期内,还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物,以避免增强镇静催眠作用

四、镇静催眠药不良反应
    常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响
    通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应,但对严重慢阻肺病人,一般治疗剂量即可引起呼吸抑制导致死亡
    对低容量、充血性心力衰竭或心功能不全者,心血管功能抑制导致循环衰竭

谨慎使用
    儿童:异常敏感,需慎用
    老年人:呼吸暂停、低血压、心动过缓
    急性酒精中毒、昏迷、稀客及肝肾功能不  
    全者应慎用


避免使用
    妊娠早期:除抗癫痫外(致畸的危险)
    哺乳期妇女:引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻

禁止使用
    对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇

五、镇静药物应用原则
    应详细询问失眠原因,根据不同症状对症治疗,切忌盲目使用镇静催眠药物
    躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病,有精神因素者
    以心理治疗为主,并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物
    如拟使用,应以短程为宜,待睡眠原因解除后尽快停药。
    一般以单一药物为主,应试用2~3天,无效后再考了加量或换药
    老年人用药应注意观察,如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用,须从小剂量开始剂量和用法应以临床需要为准,最理想的是入睡时间短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失
    改善睡眠,应根据药物作用时间长短选用适宜的药物
    对入睡困难者,可选用快速作用的药物,如司可巴比妥
    对能入眠但持续时间短暂者,可选用中效的药物如异戊巴比妥
    对睡眠不深、多梦、宜醒者可选择长效的药物如巴比妥

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